雾化吸入用糖皮质激素的合理应用

杜丽芬 武汉市第四医院副主任药师

都说激素是一把双刃剑，很多患者被告知要使用含有激素的药物时，心里会犯嘀咕，为了减轻糖皮质激素全身应用带来的副作用，现有多种糖皮质激素的雾化吸入药物，快速抑制气道局部炎症的同时也减轻了全身性副作用，可谓一举多得。鉴于雾化吸入性糖皮质激素（ICS）在临床应用广泛，那么如何规范使用，进一步减少相关风险，下面逐一说一说。

1.首先，要严格掌握适应症

使用糖皮质激素雾化吸入是治疗呼吸系统相关疾病的重要手段之一，常用于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、感染后咳嗽等疾病的治疗，通过对炎症反应所必须的细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用，是目前最强的气道局部抗炎药物。但雾化给药后，残留在口咽部的药物仍可以通过呼吸道和消化道吸收进入体循环，仍然会带来全身性的副作用，因此在临床应用中要严格掌握适应症。

2.雾化吸入用糖皮质激素的品种选择

ICS吸入后，部分经气道在肺部沉积而发挥抗炎效应，而其他大部分沉积在口咽部。因此，理想的ICS 应具有空气动力学粒径<5 μm、口服生物利用度低、受体亲和力高、肺内滞留时间长、蛋白结合率高、系统清除快等特点。目前国内可选用的雾化吸入用糖皮质激素有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。三种药物的作用机制及适应证、禁忌证相似，但在药效学、药动学等方面存在一定差异，见表1。

表1 常用ICS药效学和药动学特点

LogP：油水分配系数，LogP值越大亲脂性越强，越小亲水性越强；亲水性决定ICS透过气道黏液层的速度；RRA：与地塞米松比较的相对受体亲和力（RRA=100）

布地奈德（BUD）是第二代吸入性不含卤素的糖皮质激素，其16α和17α位的亲脂性乙酰基团增强糖皮质激素受体亲和力，增加了在气道的摄取和滞留，且全身消除快，相比于第一代糖皮质激素气道选择性更强，具有较高的局部/系统作用比。独特的酯化作用可延长药物在气道的滞留时间，具有高气道选择性并降低全身作用风险。布地奈德适度的脂溶性和水溶性，能更容易通过气道上皮表面的黏液层和细胞膜，快速发挥抗炎作用。同时，布地奈德雾化吸入可用于4岁以下儿童，也是妊娠安全分级为B类的糖皮质激素。

丙酸倍氯米松（BDP）是人工合成的第一代局部用糖皮质激素类药物，为前体药物，在酯酶作用下活化裂解生成具有活性的17-单丙酸倍氯米松。在肺外组织中活化的BDP与全身不良反应发生密切相关。BDP水溶性较低，导致其在支气管黏膜的黏液层溶解缓慢，肺部吸收过程受限于黏液溶解速率。此外，BDP混悬液的药物颗粒在电镜下显示为长约10.0 um的针状，该颗粒形状会降低雾化效能。

丙酸氟替卡松（FP）在结构上有17位β巯基，使其在肝脏首过代谢后转变成无活性的代谢产物，16位上加入α甲基可减少对下丘脑-肾上腺轴（HPA轴）的抑制作用，口服生物利用度≤ 1，因此全身副作用相对较小。雾化吸入后，其亲水性和亲脂性与丙酸倍氯米松相似，但与糖皮质激素受体的亲和力强，因此起效较快，还具有清除半衰期较长的特点。

需要注意的是，不宜使用地塞米松做雾化，该药物无雾化剂型，进入体内后，需经肝脏转化后在全身起作用，不良反应大；脂溶性低、水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体亲和力低，在气道内滞留时间也短，疗效相对也较差。

3.雾化吸入治疗过程中注意事项

①药物配置：碱性药液、高渗盐水及纯化水可引起气道高反应性，应避免用于雾化吸入。油性制剂可能引起脂质性肺炎，不能用于雾化吸入。雾化吸入制剂开瓶后应尽快使用。不要与不相容的药物混合使用。

②雾化吸入治疗前：治疗前1小时内不应进食，清洁口腔分泌物和食物残渣，以防雾化过程中气流刺激引起呕吐；洗脸、不抹油性面膏，以免药物吸附在皮肤上。对于婴幼儿和儿童，为保持平静呼吸宜在安静或睡眠状态下治疗，前30 min内不应进食。

③雾化吸入治疗中：雾化杯应垂直或倾斜，不可平放；雾化时正常呼吸即可，持续雾化时间不超过15min，避免过度通气或气道痉挛；雾化液总容量不超过6ml；如果使用氧气雾化，氧气流量为6~8L/min (不得<6L/min )；勿将雾液喷入眼睛。

④雾化吸入治疗后：及时用湿布擦脸或洗脸，温水漱口减少残留在口咽部的药物。雾化装置专人专用，及时清洗晾干。

4.常见不良反应：

研究显示，ICS对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小。长期研究(数据来源于布地奈德)未显示低剂量雾化吸入ICS对儿童生长发育、骨质密度、下丘脑-垂体-肾上腺轴有明显的抑制作用。局部不良反应包括声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、舌部和口腔刺激、口干、反射性咳嗽和口腔念珠菌病，通过吸药后清水漱口可减少其发生。

参考文献：

1.中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识.中华医学杂志, 2016, 96(34) : 2696-2708.

2.杜光,赵杰,卜书红等.雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年版).医药导报,2019,38(02):135-146.

3.申昆玲,邓力,李云珠等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018年修订版).临床儿科杂志,2018,36(02):95-107.

4.王晓玲,许静,季兴等.儿童常用雾化吸入药物处方审核建议.中国实用儿科杂志,2020,35(02):81-87+136.

5.相关药品说明书.